Лечение аллергического ринита

В настоящее время существуют следующие методы консервативного лечения АР:

  1. обучение больного
  2. предупреждение контакта с аллергенами;
  3. медикаментозная терапия;
  4. специфическая иммунотерапия;
  5. хирургическое лечение.

Лечение АР имеет своей целью не только устранение острой, выраженной симптоматики и аллергической воспалительной реакции с гиперчувствительностью, но и изменение иммунного статуса больного. Этим целям отвечает причинная терапия, которая предусматривает или полную элиминацию разрешающих факторов или стойкое торможение готовности организма к аллергическим реакциям.

Лечение АПР должно быть комплексным и ступенчатым. Терапевтические возможности при АР представлены в таблице.

Терапевтические возможности при АР (C. Bachert, 1996)

Необходимо проводить следующие элиминационные мероприятия:

  1. Элиминационные (устранение контакта с аллергеном)
  2. Иммунологические (использование СИТ)
  3. фармакотерапевтические (использование широкого арсенала лекарственных препаратов).
  4. Обучение пациентов (усвоение навыков поведения с целью уменьшения остроты реагирования на аллергены).
  5. Хирургические (преимущественно малоинвазивные оперативные вмешательства, направленные на восстановление носового дыхания и ликвидации очагов хронической инфекции).

Задача лечебных мероприятий состоит в том, чтобы влияние АР на качество жизни и работоспособность пациента было как можно минимальным.

До начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, средняя, тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов. Эти термины определены в программе ВОЗ Aria (2001).

  1. Определение “легкая форма” означает, что у пациента имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность или сон. Пациент осознает наличие проявления заболевания.
  2. Определение «среднетяжелая форма» означает, что симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно снижается.
  3. Термин «тяжелая форма» означает, что симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечение. (Allergic rhinitis and impact on asthma (ARIA). WHO initiave, 2001)

Предупреждение контакта с аллергенами

Наиболее эффективная причинная терапия АР это элиминация аллергена:

  1. Устранение аллергенов уменьшает тяжесть течения АР, иногда приводит к исчезновению симптоматики.
  2. Эффект от элиминации может полностью проявиться лишь через недели и месяцы.
  3. В большинстве случаев полное устранение контакта больного с аллергенами невозможно.
  4. Устранение аллергенов должно проводится до или совместно с медикаментозным лечением.

Меры по предупреждению контакта с аллергенами

1. Пыльцевые аллергены.

Больше находиться в помещении во время цветения растений. Закрывать окна в квартире, носить защитные очки, поднимать стекла и использовать защитный фильтр в кондиционере автомобиля во время езды за городом. Постараться уехать из постоянного места жительства в другую климатическую зону (например, взять отпуск) на время сезона цветения. Избежать контакта с пыльцой часто невозможно из-за ее высокой проникающей способности.

2. Аллергены домашней пыли.

Использовать защитные покрытия для постельного белья. Заменить пуховые подушки и матрасы, а также шерстяные одеяла на синтетические, стирать их каждую неделю при температуре 60°С. Избавиться от ковров, плотных занавесок, мягких игрушек (особенно в спальне), производить влажную уборку не реже 1 раза в неделю, причем использовать моющие пылесос с одноразовыми пакетами и фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды, особое внимание уделять уборке мебели, обитой тканями. Желательно, чтобы уборку не проводил сам больной. Установить в квартире очистители воздуха

3. Аллергены домашних животных

По возможности избавиться от домашних животных, не заводить новых. Животные никогда не должны находиться в спальне. Регулярно мыть животных

Единственная эффективная мера по элиминации аллергенов шерсти животных -это удаление животных (кошек, собак) из дома и тщательная чистка ковров, матрасов и мягкой мебели. Однако даже этих мер бывает недостаточно, чтобы полностью элиминировать кошачьи аллергены. Хотя частое мытье кошек и уменьшает количество аллергенов в смывных водах, клинические исследования не выявили благотворного эффекта от этой процедуры, если она выполняется раз в неделю. Если удаление кошки неприемлемо для пациента, животное по крайней мере должно содержаться вне спальни или вне дома.

Медикаментозное лечение

В фармакотерапии АР используются 5 основных групп лекарственных препаратов, причем место каждой из этих групп достаточно четко определено их механизмом действия на отдельные моменты патогенеза или симптомы заболевания.

  1. Антигистаминные средства.
  2. Кортикостероиды.
  3. Стабилизаторы тучных клеток.
  4. Сосудосуживающие препараты.
  5. Антихолинергические средства.

Пероральные и топические антигистаминные препараты:

Все современные антигистаминные средства оказывают действие на Н1 – гистаминовые рацепторы — они не уничтожают непосредственно гистамин, но препятствуют его связи с Н1 – гистаминовыми рецепторами, тем самым устраняя влияние гистамина на органы мишени.

В настоящее время в лечении АР используются антигистаминные препараты, которые делятся на 3 поколения.

Антигистаминные препараты 1-го поколения появились в начале 40-х годов XX столетья , некоторые из них применяют и в настоящее время:

  1. Димедрол.
  2. Тавегил.
  3. Дипразин.
  4. Пипольфен.
  5. Супрастин.
  6. Диазолин (мебигидролин)

Для препаратов 1-го поколения характерна конкурентная блокада, обратимая связь с Н1 – рецепторами. Поэтому для достижения клинического эффекта препараты следует принимать до 3-4 раз в сутки или использовать высокие дозы.

Невысокая эффективность этих препаратов вызывает их влияние и на другие типы рецепторов, что сопровождается рядом дополнительных нежелательных эффектов:

  1. Сухость слизистых оболочек полости рта, носа, горла, расстройство мочеиспускания, нарушение аккомодации (блокада М-холинорецепторов).
  2. Депрессия.
  3. Хинидиноподобное действие на сердечную мышцу – желудочковая тахикардия.
  4. Местноанестезирующее действие.
  5. анальгезирующий эффект и потенцирование анальгетиков.
  6. Противорвотное действие.
  7. Благодаря липофильности они проникают в ЦНС, вызывая спектр побочных действий (седативный эффект, нарушение координации, головокружение, слабость, вялость, рассеивание внимания).
  8. Расстройства ЖКТ (повышение аппетита, тошнота, понос, неприятные ощущения в области эпигастрия).
  9. Развитие тахифилаксии – толерантность при длительном применении, со снижением их терапевтического эффекта.
  10. Аллергические реакции при использовании более 10 дней.

Пероральные антигистаминные средства широко применяют при лечении АР.

Механизм действия их обусловлен тем, что они, обладая структурой, сходной со структурой гистамина , конкурируют с ним и блокируют Н1 – рецепторы. При этом выделившийся гистамин лишен возможности связаться с достаточным количеством Н1-рецепторов.

Н1-антигистаминовые препараты делят на три поколения.

1-е поколение (препараты с седативным эффектом): димедрол (дифенгидрамин) таб 50 мг , раствор 1% — 1мл , супрастин (хлорпирамин) -таб. 25 мг., раствор 2% — 1мл. , тавегил (клемастин) -таб. 1 мг. , раствор 0.1% (2мг) — 2 мл., пипольфен (прометазин) драже 25 мг. , раствор 2.5% — 1 мл, Фенкарол (хифенадин ) — таб. 25 мг, диазолин ( мебгидролин ) таб., драже 50-100 мг.

Кроме блокады Н1 рецепторов эти препараты обладают высокой способностью блокировать холинорецепторы, альфа-адренорецепторы, а так же легко проникают через гематоэнцефалический барьер . Кроме того отмечается неполное связывание с Н1-рецепторами ( ~ 30 % ), кратковременность терапевтического действия (1,5 — 3 ч.), тахифилаксия ( привыкание на 7 сутки ), потенцирование седативного эффекта алкоголя и депрессантов центральной нервной системы. В связи с чем вызывают следующие побочные эффекты:

  1. Сонливость, чувство усталости или возбуждения, нарушение сна, тревога, психозы, нару- шение координации движения , концентрации внимания .
  2. Головокружение, головная боль, понижение давления, учащение пульса.
  3. Сухость слизистых оболочек, кожи, расширение зрачков, нечеткость зрения.
  4. Боли в желудке, запоры, тошнота, рвота, стимуляция аппетита, задержка мочи .
  5. Ухудшение дренажной функции бронхов.
  6. Увеличение массы тела.

К нежелательным явлениям можно отнести необходимость постоянной смены препаратов вследствие тахифилаксии, а так же необходимость часто увеличивать дозу препарата для достижения необходимого стабильного терапевтического эффекта, увеличивая тем самым частоту и силу побочных явлений.

На этом основании были выработаны противопоказания к их применению:

  1. Работа, требующая психической и двигательной активности, внимания, концентрации.
  2. При астено-вегетативном синдроме
  3. Бронхиальная астма
  4. Глаукома
  5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, атония кишечника
  6. Аденома предстательной железы, задержка мочеиспускания
  7. Прием успокаивающих, снотворных препаратов, ингибиторов МАО
  8. Сердечно-сосудистые заболевания
  9. Риск увеличения массы тела
  10. Беременность, кормление
  11. детский возраст до 1–го года.

В настоящее время при АР в основном применяются антигистаминные препараты 2-го и 3-го поколений. Однако некоторые антигистаминные препараты 1-г поколения, не уступая последним по активности блокировать Н1-рецепторы, имеют и свои преимущества:

  • более низкую стоимость и доступность для широкого круга больных
  • возможность использовать у лиц с расстройствами сна и повышенной возбудимости 2-е поколение. Препараты 2-го поколения были разработаны в 1981 году. Они имеют следующие преимущества:
  • высокая специфичность и сродство к Н1-рецепторам
  • быстрое начало действия
  • достаточно длительный эффект – до 24 часов
  • возможность использования высоких доз, достаточных для купирования у больных дневных и ночных симптомов
  • отсутствие блокады других типов рецепторов, особенно М-холинергических
  • отсутствие транспорта через гематоэнцефалитический барьер – отсутствие седативных эффектов
  • отсутствие влияния пищи на абсорбцию
  • отсутствие тахифилаксии при длительном приеме.

Препараты:

  1. Терфенадин (селдан, трексил). Первый неселективный антигистаминный препарат. Может вызывать желудочковые аритмии. В настоящее время запрещен во многих странах.
  2. Астемизол (гисманал). У некоторых больных они стимулируют аппетит и вызывают прибавку массы тела. Описаны случаи нарушения ритма сердца.
  3. Лоратадин (кларитин, лоратадин-КМП, лорастин, ринорол, агистам, лорано), таблетки по 10 мг по 10 и 30 в упаковке, сироп 1 мг/мл – 120 мл во флаконе. Является препаратом наиболее изученным и наиболее применяемым при АР с 1993 года.
    Кроме антигистаминного действия обладает мембраностабилизирующим эффектом, ингибирует хемотаксис эозинофилов, агрегацию тромбоцитов, снижает проницаемость сосудов обусловливая тем самым способность уменьшать отечность слизистой носа (деконгестивный эффект ), снижать чувствительность бронхов к гистамину.
    Кларитин не вызывает тахифилаксию, что дает возможность проведения длительной профилактической терапии столько сколько необходимо. Возможен длительный курс приема при необходимости — до1 года. Возможные побочные эффекты на уровне плацебо. Противопоказания — индивидуальная непереносимость. Дозировки: 1 раз в сутки в любое время независимо от приема пищи. Взрослые и дети старше 12 лет – 10 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа), дети с 2-х до 12 лет – 5 мг (1/2 таб. Или 5 мл сиропа), дети с 1года до 2-х лет – 2,5 мг (1/4 таб. или 2,5 мл сиропа).
  4. Цетиризин (цетрин, зиртек. аллертек).
    Цетрин – таблетки по 10 мг. Эффективный быстродействующий препарат. Действие наступает через 20 минут и продолжается 24 часа. Удобен в применении – 1 раз в сутки, в независимости от приема пищи. Обладает выраженным противозудным эффектом. Не вызывает сонливости, не обладает кардиотоксическим действием. Обладает бронхорасширяющим эффектом, что важно для больных АР в сочетании с бронхиальной астмой.
  5. Акривастин (семпрекс). Действие препарата наблюдается через 30 мин. После приема средней дозы. Максимальный эффект, который совпадает с максимальной концентрацией препарата в плазме, наступает через 1,5-2 часа, эффективность сохраняется до 12 часов. Дозировка: взрослые и дети старше 12 лет по 1 капс. (8 мг) 3 раза в день.
  6. Эбастин (кестин).
  7. Хифенадин (фенкарол). Механизм противоаллергического действия фенкарола объясняется не только его способностью блокировать Н1-рецепторы и тем самым предотвращать действие на них гистамина, но и активировать диаминооксидазу (гистаминазу), что приводит к уменьшению содержания гистамина в тканях.
  8. Кетотифен (задитен) таблетка 1 мг, сироп 0,2 мг/мл. Эффективен при лечении АР и БА. Препарат безопасен и эффективен для детей даже трехмесячного возраста.
    Дозировка: взрослым по 1 таб. (1 мг) 2 р/д с едой. Дети от 6 месяцев до 3-х лет – 0,05 мг на 1 кг веса тела два раза в день с едой. В возрасте старше 3 лет: по 1 мг два раза в день с едой. Отсутствие привыкания, возможны побочные эффекты: седативное действие, сухость во рту, головокружение прибавка в весе.

К антигистаминным препаратам 3-го поколения относят фексофенадин и дезлоратадин.

Фексофенадин (телфаст, фексофаст, алтива) активный метаболит антигистаминового препарата второго поколения терфенадина. Зарегистрирован в 1996 году для лечения АР используется доза 120 мг 1 раз в сутки. Имеет преимущества:

  • высокая селективность блокады Н1-гистаминовых рецепторов
  • быстрое всасывание, отсутствие влияния пищи на этапе всасывания
  • действует через 30 мин. После приема, достигает максимальной концентрации в крови через 1-2 часа, продолжительность действия 24 часа
  • отсутствие токсичности, он не проявляет канцерогенного, мутагенного и тератогенного действия
  • характеризируется широким терапевтическим индексом (соотношение терапевтической и токсической доз более 30)
  • не проникает через ГЭБ, не вызывает побочные реакции сос тороны ЦНС, не обладает седативным эффектом
  • не требует коригирования дозы ни при хронической печеночной недостаточности, ни при почечной недостаточности, так как повышение его концентрации в крови при этих состояниях ( до двух- трех раз) не достигает токсического уровня
  • не требует коррекции дозы у пожилых людей
  • не влияет на электрофизиологию сердца
  • не вызывает снижение эффективности за счет тахифилаксии
  • возможно использовать вместе с другими медикаментами ( антибиотики, противогрибковые, сердечные средства)

Телфаст единственный антигистаминный препарат официально разрешенный к применению у пилотов и диспетчеров авиации в США, Великобритании, Австралии и Бразилии.

Препарат противопоказан:

  1. при беременности и кормлении грудью
  2. в детском возрасте до 12 лет

Дезлоратадин (Эриус) фирма «Шеринг-Плау» США – биологически активный метаболит антигистаминового средства второго поколения лоратадина. Зарегистрирован в 2000 году.

Обладает не только высокой селективностью и аффиностью к Н1-гистаминовым рецепторам, но также тормозит выработку важнейших цитокинов, хемокинов и клеточную активность, что определяет его антиаллергические и противовоспалительные свойства. Он на сегодня демонстрирует наиболее высокий селективный антагонизм в отношении Н1-рецепторов гистамина ( в 50-200 раз выше, чем у лроатадина, цетиризина, фексофенадина).

Эриус обеспечивает деконгестантный эффект при АР и уменьшает выраженность бронхообструкции при бронхиальной астме.

Не влияет на ЦНС, не оказывает седативного эффекта и негативного воздействия на работу сердца, не вызывает психологические нарушения. Выпускается в таблетках по 5 мг и в сиропе 0,5 мг/ мл. Длительный терапевтический эффект и высокая безопасность эриуса позволяет назначать его 1 раз в сутки, независимо от приема пищи в любое время: взрослые и дети с 12 лет – 5 мг (1 таблетка), дети с 6-11 лет – 2,5 мг ( 5 мл сиропа), дети 2-5 лет 1,25 мг (2,5 мл сиропа). Эриус является средством первого выбора при лечении АР пероральными антигистаминными препаратами.

Местные антигистаминные средства

В настоящее время существует 2 местных антигистаминных препарата – азеластин(аллергодил) и левокабастин. Они являются эффективными и высокоселективными блокаторами Н1-гистаминных рецепторов. Азеластин и левокабастин в виде назального спрея быстро купируют зуд и чихание. Препараты имеют высокий профиль безопасности.

Аллергодил (назальный спрей) Acta Medica, флакон объемом 10 мл и дозатор. Показал надежную эффективность при лечении САР и КАР. Действие наступает через 15 мин и длится 12 часов. Можно при менять до исчезновения симптомов, но не более 6 месяцев подряд. Дозировка: взрослые и дети страше 6 лет – одно впрыскивания в каждую половину носа два раза в день. Не обладает системным побочным действием. Побочные эффекты: иногда раздражение слизистой носа. В единичных случаях наблюдаются носовые кровотечения.

Местные (топические) глюкокортикостероиды (ГК)

Применение топических глюкокортикостеридов (ГКС) при АР обосновано фактом воздействия их на патогенетические звенья развития патологического процесса. Кортикостероиды, обладая выраженным противовоспалительным действием, уменьшают высвобождение цитокинов и хемокинов, снижают количество антиген-презентирующих клеток, Т-клеток, эозинофилов и тучных клеток в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух. Кроме того, ГКС уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, экстравазацию плазмы и клеток и тканевой отек. Они также снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям, то есть в определенной степени воздействуют и на неспецифическую назальную гиперреактивность.

В настоящее время для лечения АР используется ряд топических ГКС, которые являются наиболее эффективными противоаллергическими препаратами:

  1. Бекламетазона дипропионат (Альдецин, Беконазе, Насобек).
  2. Флютикозон пропионат (Фликсоназе).
  3. Мометазона фуорат (назонекс).
  4. Авамис (Флютиказона фуроат).

Беклометазон включен ВОЗ в Консенсус по лечению бронхиальной астмы (1993г.) и аллергического ринита (1984г.) у взрослых и детей (руководство ВОЗ «Диагностика и лечение АР и его влияние на астму» (ARIA) 2000г.)

Альдецин – дозированный глюкокортикоид в аэрозольном баллончике, содержит 200 доз по 50 мкг беклометазона дипропионата. Суточная доза Альдецина 400 мкг в сутки – взрослым и детям старше 6 лет по 2 дозы в каждую половину носа 2 раза в сутки.

Беконазе – назальный спрей, содержит 200 доз по 50 мкг. Суточная доза 200 мкг 2 раза в сутки. Применяется беконазе только у взрослых после 18 лет. Не используется больше 3-х месяцев.

Побочные действия:

  1. В редких случаях перфорация носовой перегородки.
  2. Сухость и раздражение слизистой оболочки полости носа и глотки, неприятный вкус и запах, редко – носовые кровотечения.
  3. Имеются сообщения о повышении внутричерепного давления, появления глаукомы.
  4. Описаны случаи реакций гиперреактивности, которые проявлялись в виде крапивницы, зудом покраснением и отеком глаз, лица, губ и глотки.

Насобек – интраназальный спрей (водная суспензия) содержит 200 доз по 50 мкг. Суточная доза 200 мг — взрослым и детям с 12 лет по 2 дозы (100 мг) в каждую половину носа 2 раза в сутки. Препарат насобек в большинстве случаев эффективен при САР.

Побочные действия. Наблюдается сухость и раздражение слизистой оболочки носа и горла , а также кровяные корки в носу. Редко неприятные обонятельные и вкусовые восприятия.

Противопоказания: геморрагический диатез, частые носовые кровотечения, грибковые заболевания, туберкулез легких, возраст детей до 12 лет.

Фликсоназе – водная суспензия флютикозона пропионата, содержащая 120 доз по 50 мкг. Суточная доза 200 мг – взрослым и детям старше 12 лет по 100 мг (2 дозы) в каждую половину носа 1 раз в сутки, предпочтительно утром. В некоторых случаях требуется применять по 100 мкг (2 дозы) в каждую половину носа 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 400 мкг (4дозы) в каждую половину носа. Детям в возрасте 4-11 лет – по 50 мг (1 доза) в каждую половину носа 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза препарата 200 мкг ( 2 дозы) в каждую половину носа. Системных эффектов при местном применении препарата обнаружено не было. Препарат не дает немедленного эффекта и терапевтическое действие проявляется после 3-4 дней лечения.

Побочные действия: в редких случаях вызывает сухзость и раздражение слизитсых оболочек носа и горла, неприятные вкусовые ощущения, а также носовые кровотечения.

Назонекс (мометазона фуроат) 0.1% — водный назальный дозированный спрей. Содержит 120 стандартных доз по 50 мкг. Назонекс обладает наиболее выраженным среди всех ГКС противовоспалительным действием, оказывая влияние на раннюю и позднюю фазы аллергического воспалительного ответа.

Препарат действует быстро, эффект проявляется через 7-12 часов, что выгодно отличает его от других ингаляционных ГКС. Назонекс обладает отличной переносимостью и наиболее высокой безопасностью (биодоступность менее 0,1%), что обусловливает отсутствие системного действия даже при 20-кратном увеличении дозы. Высокая безопасность позволяет применять препарат у детей с 2-х лет.

Важным достоинством назонекса является также местная безопасность. Препарат не только не вызывает характерной для местных ГКС атрофии слизистой оболочки полости носа, но и способствует восстановлению мерцаткельного эпителия.

Назонекс – единственный интраназальный ГКС, содержащий глицерин в качестве увлажнителя. Дозировки: взрослые и дети старше 11 лет – по 2 дозы (по 5 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки. Суточная доза 200 мкг, поддерживающая доза – 100 мкг в сутки. Дети с 2-х до 11 лет – по 1 дорзе (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки – суточная доза 100 мкг.

В программе ВОЗ ARIA (2001) интраназальные кортикостроидные аэрозоли предлагаются в качестве средства первого выбора при среднетяжелом и тяжелом течении КАР и как средство второй ступени (после антигистаминных препаратов) при САР.

Показания — лечение и профилактика сезонного и круглогодичного аллергических ринитов у взрослых и детей с 2-х лет , а так же лечение обострений синуитов в качестве вспомогательного терапевтического средства вместе с антибиотиками

Обладает выраженным противовоспалительным эффектом, наиболее высоким сродством к глюкокортикостероидным рецепторам, минимальной биодоступностью — менее 0,1% ,пол- ностью отсутствует системный эффект .Начало действия уже в первые сутки от момента применения . применяется 1 раз в сутки .Возможные местные побочные эффекты , характерные для всех топических стероидов (жжение в носу , фарингит , головная боль , носовые кровотечения ) , незначительно отличаются от плацебо и в меньше чем у других стероидов.

Рекомендуемые дозы — при лечении САР и КАР : для взрослых и детей с 12-ти лет-по 2-е ингаляции в каждую ноздрю 1 раз в день, после достижения лечебного эффекта по 1-й инга- ляции . Для детей 2-11 лет -1 ингаляция в каждую ноздрю 1 раз в день.

При необходимости длительность курса может составлять до 12 месяцев .При этом доказано отсутствие системного и местного атрофогенный эффект, характерного для других стероидов.

Кромоны

Для лечения аллергических заболеваний применяют динатрия кромогликат (кромолин) и натрия недокромил. Эти препараты стабилизируют мембраны тучных клеток, тормозят их грануляцию, чем предупреждают освобождение медиаторов аллергического воспаления – гистамина, брадикинина, серотонина, лейкотриенов и простагландинов. Биохимический эффект кромонов связан с блокадой внутриклеточного проникновения ионов кальция в сенсибилизированные тучные клетки. Препараты менее эффективны, чем антигистаминные средства и местные ГК, но являются безопасными и практически полностью лишены побочных эффектов.

Кромоны не являются основными средствами лечения АР, но показаны для профилактики и лечения легких и средних форм тяжести течения АР.

В настоящее время широко используются при лечения АР следующие кромоны:

  1. Кромогексал (динатриевая соль кромоглициловой кислоты) в виде назального спрея. Препарат обладает местным действием, при использовании его менее 7,5% дозы абсорбируется со слизистой оболочки и попадает в системный кровоток.
    Взрослым и детям назначают по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 4 раза в сутки (при необходимости до 6 раз). Длительность применения при КАР определяют индивидуально в зависимости от клинического течения заболевания.
    Побочные действия: легкое раздражение слизистой оболочки полости носа, тошнота, кожные высыпания. Не ре5омендуется использовать в 1-й триместр беременности и осторожно при кормлении грудью.
  2. Ифирал (кромогликат натрия) – 2 водный раствор в пластиковом флаконе-капельнице. Обладает местным действием.
    Дозировки: взрослые по 3-4 капли в каждую половину носа через каждые 6 часов. Дети старше 6 лет – по 1-2 капли в каждую половину носа через 6 часов. Курс лечения до 4 недель.
    Побочные действия: покалывание, жжение в полости носа, легкое раздражение слизистой оболочки носа, иногда кровотечения; эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки носа, чихание; головная боль, нарушение вкуса, кашель, удушье, охриплость голоса, отек Квинке. Противопоказан при беременности и при кормлении грудью.
  3. Кромосол (кромогликат натрия) 2% р-р для интраназального применения в виде дозированного аэрозоля во флаконах объемом 28 мл (190 доз).
    Дозировка. Взрослые и дети старше 6 лет – по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 4-6 раз в сутки.
    В связи САР лечение необходимо начинать за 2 недели до начала цветения растений. При регулярном применении кромосол эффективно снижает симптомы САР и КАР и предупреждает обострения заболевания. Уменьшает потребность в антигистаминных средствах, уменьшая их нежелательные побочные действия.
    Побочные действия – в начале лечения иногда чувство раздражения слизистой оболочки носа, покашливание.

Деконгестанты

Деконгестанты (Д) или сосудосуживающие средства оказывают влияние на симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счет действия на адренергические рецепторы.

Они блокируют адренорецепторы слизистой оболочки полости носа, поэтому называются еще адреномиметиками (или симпатомиметиками), вызывают сужение кровеносных сосудов носовых раковин, уменьшают их отек.

В основном Д применяются местно, эффект наступает быстро. Применяют короткими курсами (3-10 дней) до наступления действия базисных препаратов, так как возможноразвитие медикаментозного ринита, повышениеартериального давления, особенно у лиц пожилого возраста. У детей Д применяют обычно 3-5 дней. Они лучше других топических препаратов устраняют заложенность носа. Детям младшего возраста желательно применять препараты короткого действия в связи с длительной ишемией не только кровеносных сосудов слизистой оболочки полости носа, но и мозговых сосудов, что может провоцировать общие судороги. У детей до 1 года назначение сосудосуживающих капель должно быть очень осторожным.

Различают:

  • Альфа 1 – адреномиметики
  • Альфа2 – адреномиметики
  • Пронорадреналины (эфедрин)
  • Препараты, тормозящие утилизацию норадреналина (кокаин)

А. Неселективные альфа 2-адреномиметики: I. Оксиметазолина гидрохлорид ( Африн, медистар, називин, назал-спрей, назол, риназолин, фервекс-спрей, оксиметазолин гидрохлорид) II. Ксилометазолин (галазолин, для нос, доктор Тайс, ксимелин, ксилометазолин, отривин, ризксин, фармазолин). III. Нафазолин (нафтизин). Б. Селективные альфа 2-адреномиметики: I. Нафазолин нитрат (санарин). II. Тетризолин гидрохлорид (тизин) III. Трамазолин гидрохълорид (лазолназал плюс) IV. Фенилэфрин (виброцил, полидекса, назол Бэби, назол Кидс)

  • Комбинированные препараты: содержит местный адреноблокатор, антигистаминные средства и другие лекарственные препараты (ринофлуимуцил, санарин-аналергин, виброцил, нок-спрей, доктор Тайс, полидекса)
  • Деконгестанты для перорального приема: — псевдоэфедрин (актифед, трайфед, клариназе)
  • фенилэфрины (оринол плюс).

Оксиметазолин гидрохлорид

1. Африн (Шеринг-Плау, США) – 0,05% назальный спрей, 20 мл во флаконе. Оказывает быстрое, выраженное сосудосуживающие действие, обеспечивает длительный эффект.

Способ применения и дозировка: взрослые и дети старше 6 лет по 2-3 впрыскивания в каждую половину носа 2 раза в день.

2. Називин (Мерк КГа А) – 0,01%, 0,025%, 0,05% раствор по 5-10 мл во флаконе.

Способ применения и дозировка: младенцы в возрасте до 4 недель по 1 кап. 0,01% р-ра в каждый носовой ход 2-3 раза в день. С 5 недель жизни и до 1 года по 1-2 капли в каждый носовой ход 2-3 раза в день.

Дети от 1 года до 6 лет: 0,05% р-р по 1-2 капли в каждый носовой ход 2-3 раза в день.

Взрослые и дети старше 6 лет: 0,05% р-р по 1-2 кап. в каждый носовой ход 2-3 раза в день. Следует применять 3-5 дней. Не обладает системным действием.

Побочные действия: иногда жжение или сухость носовых оболочек, чихание. Злоупотребление називином может вызвать атрофию слизистой оболочки и реактивную гиперемию, медикаментозный ринит, повреждает эпителий слизистой оболочки.

3. Назол (Сагмел) – 0,05% назальный спрей по 15-30 мл во флаконе.

Способ применения и дозы: взрослые и дети старше 12 лет по 2-4 впрыскивания в каждой носовой ход 2 раза в день.

Детям от 6 до 12 лет по 1 впрыскиванию каждые 12 часов. Не следует применять более 2 раз в сутки. Не рекомендуется применять более 3 дней.

Противопоказания: закрытоугольная глаукома, артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов, нарушение ритма сердца, сахарный диабет, тиреотоксикоз, нарушение функции почек, атрофический ринит, детский возраст до 6 лет.

4. Риназолин (Фармак) – 0,01%, 0,025%, 0,05% раствор по 10 мл во флаконе. Действие проявляется через 15 минут после приема препарата, продолжительность действия 10-12 часов.

Детям грудного возраста в течение первых 4 недель жизни закапывать в каждый носовой ход по 1 капле 0,01% р-ра 2 раза в сутки. Начиная с 5 недель до конца 1-го года жизни по 1-2 капли 2 раза в сутки.

Детям от 1-го года до 6 лет – 0,025% р-р 1-2 капли в каждый носовой ход 2 раза в сутки.

Взрослые и дети старше 6 лет: по 1-2 кап. 0,05% р-ра в каждый носовой ход 2 р/сут. Курс лечения 3-5 дней ( в отдельных случаях до 7-10 дней)

Побочные эффекты: симптомы раздражения слизистой оболочки полости носа – сухость, ощущение жжения слизистой оболочки носа, чихание. Редко наблюдаются тошнота, возбуждение, тахикардия, повышение артериального давления, нарушение сна.

Ксилометазолин

1. Галазолин (Варшавский ФЗ) – 0,05% или 0,1% р-р по 10 мл во флаконе.

Способ применения и дозы: детям от 2 до 12 лет вводят по 2-3 кап. 0,05% р-ра в каждый носовой ход через каждые 8-10 часов.

Взрослым и детям после 12 лет вводят по 2-3 капли 0,1% р-ра в обе половины носа каждые 8-10 часов. Курс лечения 3-5 дней. Нельзя использовать более 2-х недель, так как это может привести к развитию вторичного медикаментозного ринита. Побочные эффекты: ощущение жжения или покалывания в полости носа, сухость слизистый оболочки носа.

2. Для Нос (Новартис) – 0,05%р-р по 10 мл во флаконе-капельнице, 0,1% спрей по 10 мл во флаконе при местном применении практически не абсорбируется.

Способ применения и дозы: взрослым и детям после 6 лет применяют по 1 впрыскиванию в каждую половину носа, не более 4 раз в сутки.

0,05% р-р: детям старше 6 лет – по 2-3 капли в обе половины носа, по 3-4 раза в сутки. Грудным детям и до 6 лет – по 1-2 капли в каждую половину носа 1-2 раза в сутки.

Побочные действия: при частом или длительном применении – сухость слизистой оболочки носоглотки, жжение, покалывание в полости носа, чихание, гиперсекреция.

3. Отривин (Новартис) – 0,05% и 0,1% р-ра во флаконе по 10 мл.

при местном применении препарат практически не абсорбируется, не нарушает функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа.

Способ применения и дозы:

0,05% р-р грудным детям (с 3-хмесячного возраста) и детям до 6 лет по 1-2 капли в каждую половину носа 1-2 раза в сутки. Всего не более 3 раз в сутки.

0,1% р-р: взрослым и детям старше 6 лет по 2-3 капли в каждую половину носа, до 4-х раз в сутки. Продолжительность применения препарата – не более 3-х дней.

Противопоказания: не применять больным с транссфеноидальной гипофизэктомией или хирургическими вмешательствами с обнажением твердой мозговой оболочки.

4. Фармазолин (Фармак)- 0,05% и 0,1% р-ры во флаконах по 10 мл.

Действие препарата начинается через 5-10 минут после введения в полость носа, продолжается 5-6 часов.

Способ применения и дозы: взрослым и детям старше 12 лет по 103 капли 0,05% или 0,1% р-ра в каждую половину носа 103 раз в день.

Детям от 6 месяцев до 5 лет по 1-2 капли, детям до 6 месяцев по 1 капле 1-3 раз в день. Курс лечения 3-5 дней.

Противопоказания: закрытоугольная глаукома, атрофический ринит, артериальная гипертензия, гипертиреоз, тахикардия, выраженный атеросклероз.

Нафазолин

Нафтизин (Белмедпрепараты) – 0,05% и 0,1% р-ры по 10 мл во флаконе.

Вызывает длительное сужение кровеносных сосудов. Пользоваться им длительное время не рекомендуется, так как постепенно снижается его терапевтическое действие.

Способ применения и дозы: 0,1% раствор взрослым и детям по 2-3 капли в обе половины носа 2-3 раза в день.

0,05% р-р детям старше 1 года по 1-2 капли в обе половины носа 2-3 раза в сутки

детям до 1 года препарат не назначают.

Противопоказания: артериальная гипертензия, тахикардия, выраженный атеросклероз.

Б. Селективные альфа 2-адреномиметики

I. Нафазолин нитрат

1. Санорин (Галена)- эмульсия для интраназального применения во флаконе по 10 мл.

обладает сосудосуживающим и противовоспалительным действием. Отличается быстрым, выраженным и длительным действием.

Способ применения и дозы:

Взрослым по 1-3 капли эмульсии в каждую половину носа 2-3 раза в день.

Противопоказания: возраст до 2-хлет,артериальная гипертония, гиперплазия щитовидной железы, тахикардия, выраженный атеросклероз.

Побочные действия: раздражение слизистой оболочки, при длительном применении – отек слизистой оболочки, тошнота, головная боль, повышение артериального давления, тахикардия.

II. Тетризолин гидрохлорид

1. Тизин (Пфайзер) – 0,05% и 0,1% р-ры во флаконах по 10 мл.

Действие препарата начинается через 1 минуту после применения и продолжается в течение 4-8 часов.

Способ применения и дозы: 0,1% р-р для взрослых и детей старше 6 лет по 2-4 капли в каждую половину носа 3-4 раза в день. 0,05% р-р для детей от 2 до 6 лет по 2-3 капли в каждую половину носа 3-4 раза в день.

Тизин не следует применять более 3-5 дней.

Побочные действия: иногда наблюдаются реактивная гиперемия, ощущение жжения слизистой оболочки, общая реакция (тахикардия, головная боль, тремор, слабость, потливость, повышение артериального давления).

III. Трамазолин гидрохлорид

1. Лазолназал Плюс (Берингер Ингельхейм) – спрей во флаконе по 10 мл.

Содержит симпатомиметик трамазолин гидрохлорид, который обладает вазоконстрикторным действием и эфирные масла (эвкалипта, камфары и мяты), увлажняющие слизистую оболочку, что позволяет избежать сухости в носу. После назального впрыскивания действие наступает через несколько минут и длится 8-10 часов.

Способ применения и дозы: взрослые и дети старше 6 лет по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 3-4 раза в сутки.

Использовать препарат не более 5-7 дней.

IV. Фенилэфрин – селективный альфа 2 –адреномиметик.

Уменьшает отек путем увеличения оттока крови из сосудов полости носа, не нарушая активного кровообращения в слизистой оболочке. Эффект наступает через 5 минут после введения препарата в полость носа.

1. Виброцил (Новартис) – комбинированный препарат с сосудосуживающим и противоаллергическим действием, содержит фенилэфрин и диметидин малеат, адаптирован для детского возраста.

Фенилэфрин – симпатомиметик, избирательно стимулирует альфа-адренорецепторы кавернозных венозных сосудов слизистой оболочки носа, обладает умеренным сосудосуживающим действием.

Диметинден – антагонист гистамин Н1-рецепторов.

Выпускается в виде капель, спрея и геля.

Капли в нос – 15 мл во флаконе с крышкой-капельницей. Способ применения и дозы: детям до 1 года – по 1 капле; детям от 1 года до 6 лет – по 1-2 капли, детям старше 6 лет и взрослым по 3-4 капли. Препарат закапывают в каждую половину носа 3-4 раза в день.

Спрей назальный – 10 мл. Детям в возрасте старше 6 лет и взрослым назначают по 1-2 впрыскивания в каждую половину носа 3-4 раза в день.

Гель назальный – 12 г в тубе. Детям в возрасте старше6 лет ивзрослым гель вводят в каждую половину носа 3-4 раза в день.

Виброцил не следует применять более 2 недель. Более длительные или чрезмерные применения вызывает тахифилаксию, отек слизистой оболочки (явления «рикошета») или медикаментозный ринит.

Антихолинергические средства

Препарат ипратропиума бромид является блокирует мускариновые рецепторы. Тормозит развитие местной ринореи, которая развивается с участием холинергических механизмов. В связи с этим ипратропиума бромид уменьшает только ринорею. У больных АР обычно наблюдаются заложенность носа, зуд и чихание, поэтому у подавляющего большинства таких пациентов предпочтительно применять другие препараты.

Характеристики препаратов для медикаментозного лечения АР
Характеристики препаратов для медикаментозного лечения АР

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИ)

В 1907 году А.Безредко доказал, что состояние гиперчувствительности (аллергии) можно зхначительно снизить, если последовательно вводить возрастающие дозы причинного аллергена. Это открытие продолжили использовать в современной алергологии, проводя специфическую иммунную терапию (СИТ).

В настоящее время эффективность СИТ подтверждена в большом числе контролируемых исследований как за рубежом, так и в нашей стране. АСИ показана больным с клиническими признаками IgE-опосредованного заболевания, начинать ее следует на ранних этапах аллергических заболеваний, чтобы добиться максимального эффекта. АСИ должен проводить врач-аллерголог.

ПОКАЗАНИЯ К СИТ

  • Аллергический ринит (ринокнъюктивит)
  • Легкая и среднетяжелая форма бронхиальной астмы, при показателях более 70% FEV1 должных величин после адекватной терапии
  • Пациентам, у которых симптомы болезни не контролируются должным образом после элиминации аллергена и фармакотерапии
  • Пациентам, имеющим как бронхиальные, так и риноконъюктивальные симптомы
  • Инсектная аллергия
  • Пациентам, отказывающимся от длительного приема фармакологических препаратов
  • Пациентам, у которых фармакотерапия дает нежелательные побочные эффекты

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К СИТ

  • Тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты
  • Онкологические заболевания
  • Тяжелые психические расстройства
  • Лечение бетта-блокаторами, включая топические формы
  • Невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения
  • Тяжелая форма бронхиальной астмы, неконтролируемая фармакотерапией (менее 70% после проведения адекватной терапии)
  • Сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина)
  • Дети моложе 5 лет
  • Отсроченные положительные кожные пробы с антигеном (как антитела выступают иммуноглобулины преимущественно класса Е)
  • Острые инфекции
  • Соматические заболевания с нарушением функции органов и систем
  • Осложненное течение АР

Относительным противопоказаниями являются:

  • Возраст 50 лет и больше
  • Кожные заболевания
  • Хронические инфекционные заболевания
  • Слабовыраженные кожные пробы с аллергенами
  • Неэффективность предыдущей СИТ (если таковая проводилась)

Длительность СИТ определяет аллерголог. Обычно, максимальный эффект развивается через 1-2 года после ее начала, хотя ликвидация или значительное уменьшение проявлений аллергии может наблюдаться уже через 1-3 месяца. Оптимальным сроком проведения СИТ считают 3-5 лет, а если она не дает эффекта в течение года, ее прекращают.

В последние годы наряду с парантеральными методами СИТ с успехом используются неинвазивные методы введения аллерговакцин (сублингвальные, пероральные, интраназальные).

В настоящее время в Украине широко используется пероральная СМИТ (посредством драже с аллергенами). Относительная высокая эффективность пероральной СИТ обусловлена двумя двумя точками контакта аллергена с иммунокомпетентными клетками: в области лимфоглоточного кольца и в пейеровых бляшках кишечника, куда часть аллергена попадает с заглатываемой слюной. К преимуществам СИТ методом применения драже с аллергенами следует отнести ( Д.И.Заболотный и соав., 2004):

  1. Высокую эффективность (свыше 80% отличных и хороших результатов);
  2. Меньшую частоту побочных реакций;
  3. Быстрое достижение поддерживающей дозы (11 дней);
  4. Меньшую необходимость в контроле со стороны медработников (возможность использования в сельской местности);
  5. Удобство для медработников и пациентов;
  6. Большую эстетичность метода, отсутствие неприятных ощущений, что уменьшает количество отказов от СИТ;
  7. Лучшую возможность комбинирования с фармакотерапией;
  8. Более высокую экономичность.

Согласно согласительному заключению по лечению АР (Allergy, 2000; 55), рекомендуются ступенчатые схемы лечения САР и КАР.

(С) В.В. Богданов, А.Г. Балабанцев, Т.А. Крылова, М.М. Кобицкий «Аллергический ринит (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение профилактика)»
Методические рекомендации (для студентов, интернов, аспирантов, магистрантов, клинических ординаторов, семейных врачей, врачей общей практики, оториноларингологов, аллергологов, терапевтов, педиатров).
Симферополь — 2005 год
УДК 616.211.-002-056.3
А 50
Утверждено Ученым Советом стоматологического факультета Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского (протокол №4 от 17 ноября 2005 г.).